Formulir Laporan Dugaan Pelanggaran Pemilu di Provinsi Papua Tengah

1. Data Pelapor

Nama Lengkap Pelapor:

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan:

Kewarganegaraan:

Alamat:

Nomor HP:

Alamat Email:

Upload KTP Pelapor:

2. Identitas Terlapor

Nama:

Alamat:

Nomor Telepon:

3. Peristiwa yang Dilaporkan

Peristiwa:

Tempat Kejadian:

Tanggal Kejadian:

Tanggal Diketahui:

4. Saksi-saksi

Saksi 1

Nama: Alamat: Nomor Telepon:

Saksi 2

Nama: Alamat: Nomor Telepon:

Saksi 3

Nama: Alamat: Nomor Telepon:

Saksi 4

Nama: Alamat: Nomor Telepon:

Saksi 5

Nama: Alamat: Nomor Telepon:

5. Bukti-bukti

Bukti dapat berupa foto, video, dokumen, atau file lainnya yang mendukung laporan pelanggaran pemilu.

Penjelasan Bukti: Upload Bukti: File akan disimpan secara lokal.

6. Uraian Kejadian

7. Pernyataan

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

8. Yang Menerima Laporan

Yang Menerima Laporan:

Formulir Laporan Dugaan Pelanggaran Pemilu di Provinsi Papua Tengah

1. Data Pelapor

2. Identitas Terlapor

3. Peristiwa yang Dilaporkan

4. Saksi-saksi

Saksi 1

Saksi 2

Saksi 3

Saksi 4

Saksi 5

5. Bukti-bukti

6. Uraian Kejadian

7. Pernyataan

8. Yang Menerima Laporan

Laporan Berhasil Dikirim!